醫保創新服務

1、新醫保目錄鼓勵創新葯119種葯品平均降價一半，醫保買葯價格真的很低嗎？

一年一度的國家醫保談判結果正式公布，七成葯品談判成功，平均降價一半。三個國產廣譜抗癌葯PD-1抑制劑進入目錄，但此次尚未考慮將天價罕見病葯品納入醫保。

12月28日，國家醫保局在京舉行新聞發布會公布了2020年醫保談判結果。本次醫保目錄調整，共對162種葯品進行了談判，119種談判成功，談判成功率為73.46%。談判成功的葯品平均降價50.64%。同時，還有29種葯品被調出目錄。最新一版醫保葯品目錄內共計2800種葯品，其中西葯1426種，中成葯1374種，中西葯比例基本持平。

國家醫保局醫葯服務管理司司長熊先軍在發布會後接受包括第一財經在內的媒體采訪時表示，基於醫保基金的承受能力有限，沒有考慮將天價罕見病葯品納入醫保。三個新入目錄的國產PD-1價格都低於去年進入目錄的信迪利單抗注射液。對於進口PD-1全部沒有談判成功的原因，熊先軍認為，主要是企業的價格預期與國家醫保局的預期不一致。

奧咨達醫療器械服務集團東區市場總經理詹金城則告訴第一財經記者，此次醫保目錄談判數量堪稱有史以來「最為廣泛」：即調入96種獨家及23種非獨家，其中，14種全年銷售額超過十億元的獨家葯品成功被談判調降；未來，醫保目錄可以針對性地對單價高昂的「孤兒葯」做更進一步的降價談判。

談判葯平均降價超50%，新冠治療葯被納入

本次談判成功的119種葯品，葯品平均降價50.64%。

新版醫保葯品目錄預計將在2021年3月1日起正式實施。包括抗癌葯專項准入在內，國家醫保局成立以來已開展了3次醫保目錄調整工作，今年是採用「申報制」以來的第一次調整。從今年起，我國醫保葯品目錄動態調整機制基本建成。

與往年相比，本次調整的一個重要特點是談判降價調入的葯品數量最多，惠及的治療領域最廣泛。最終談判調入的96種獨家葯品，加上直接調入的23種非獨家葯品，共涉及31個臨床組別，占所有臨床組別的86%，患者受益面更加廣泛。

不同於前幾輪調整將「所有已上市葯品」納入評審范圍的做法，今年首次實行申報制，即符合今年調整方案所列條件的目錄外葯品才可被納入調整范圍。目錄外葯品的調整范圍實現了從「海選」向「優選」的轉變。根據申報條件，共計704種目錄外葯品申報成功。最終23種（非獨家）葯品被直接調入目錄范圍，138種（獨家）葯品被納入談判范圍。

今年醫保談判的另一個特點是首次嘗試對目錄內葯品進行降價談判。評審專家按程序遴選了價格或費用偏高、基金佔用較多的14種獨家葯品進行降價談判，這些葯品單葯的年銷售金額均超過10億元。經過談判，14種葯品均談判成功並保留在目錄內，平均降價43.46%。

此外，為了支持新冠疫情的防控，本次調整已將利巴韋林注射液、阿比多爾顆粒等最新版國家新冠肺炎診療方案所列葯品全部納入國家醫保目錄，以實際行動助力疫情防控。

與往年相比，今年醫保談判成功率較高，葯品降價幅度略低。熊先軍表示，醫保談判不追求葯品降幅，也不追求談判成功率，談判成功率高的原因是談判前期和企業溝通到位，專家組將測算的要點讓企業掌握，這樣企業所出的價格會靠近醫保局的價格，同時也有一些企業對葯品的自主定價本來就不是很高。這樣下來，談判的降幅就不會很大。

「醫保局沒有將一些定價較貴的葯品納入目錄是向葯企發出明確信號：即便不在醫保目錄中，葯企也要基於中國是發展中國家的國情來制定合適的葯品價格。」熊先軍說。

詹金城認為，從全局來看，此次醫保目錄針對162種的葯品進行針對性的降價談判，是堅持了「保基本」的原則，以使得醫保基金支出穩定、可控，而手段則是把價值不高的葯品調整出去、再降低費用過高的葯品。

一位葯企銷售人士對第一財經記者表示，此次醫保談判將2020年上市的新葯也納入其中，這是一大亮點，有助於創新葯獲批上市後實現快速放量，體現了國家層面對葯物研發創新的鼓勵。

癌症用葯的保障水平提升

PD-1是本次醫保談判的一大看點之一。此前備受市場的關注抗癌葯PD-1/L1中，參與談判的三款國產葯物全部入圍，進口的則無緣進入醫保目錄。

從談判結果來看，三個國產廣譜抗癌葯PD-1抑制劑——百濟神州的替雷利珠單抗（商品名：百澤安）、君實生物的特瑞普利單抗（商品名：拓益）和恆瑞醫葯的卡瑞利珠單抗（商品名：艾瑞卡）都進入了醫保目錄之中。而進口的PD-1產品——默沙東的帕博利珠單抗（商品名：可瑞達，俗稱「K葯」）和百時美施貴寶的納武利尤單抗（商品名：歐狄沃，俗稱「O葯」）則談判失敗。

熊先軍表示，三個國產PD-1產品的具體談判價格不方便透露，但可以肯定的是，比信達PD-1（信迪利單抗注射液，商品名:達伯舒）去年的談判價格低。而且對於這些PD-1產品也沒有限制特別的適應症，都以已經批準的適應症為准。

「進口PD-1談判失敗的原因，主要是企業價格預期與醫保局的預期不一樣，因為進口企業還要考慮國際價格的問題，但國內企業主要是考慮中國的價格和市場，談判價格他們可以承受。」熊先軍說。

市場頗為關注三款國產PD-1進入醫保談判後的價格，第一財經記者分別向恆瑞醫葯（600276.SH）、百濟神州等入圍企業了解情況，多數回復是「以國家醫保局公布的為准」。不過，第一財經記者獲悉，此次君實生物（688180.SH、01877.HK）進入醫保的PD-1葯特瑞普利單抗是80mg規格的，歷經五輪報價後，最終談判成功的醫保價格是每支906.08元，計算下來一年治療費用是7.07萬元，原本該葯一年的治療費用在慈善援助基礎上是9.36萬元，因此降幅約24.47%。

2018年，國家醫保局成立伊始，就組織開展了抗癌葯專項准入談判，最終17種葯品談判成功納入目錄，並於今年底協議到期。這17種抗癌葯中，3種葯品有仿製葯上市被納入乙類管理。14種獨家葯品按規則進行了續約或再次談判，平均降幅為14.95%，其中個別一線抗癌葯降幅超過60%。經測算，14種抗癌葯降價，預計2021年可為癌症患者節省30餘億元。同時，本次調整還新增了17種抗癌葯，其中包括PD-1、侖伐替尼等新葯好葯，目錄內癌症用葯的保障水平明顯提升。

英國阿斯利康制葯公司中國副總裁黃彬在發布會上表示，由於中國人口基數大，疾病患者人數眾多，人口老齡化日益明顯，加上改革開放以來中國經濟的持續增長，中國的市場潛力巨大。通過醫保政策和一系列配套鼓勵政策，醫保談判葯品的可及性明顯得到提升，使企業看到了以量換價的空間和機會。因此，企業在確保實現合理商業回報及可持續醫葯創新的同時，能夠以最低的價格供應最好的新葯。

整體上看，對於通過談判進入醫保的葯品來說，雖然成功進入了，接下來如何打通進醫院的「最後一公里」，仍面臨一場硬仗要打。

「我們這次經過這次醫保談判後，降價七成左右。對我們來說，應該有助於提高銷量。相比之下，進醫保後，打通醫院渠道可能會稍微通暢點。」廣州一位葯企人士對第一財經記者說。

有PD-1企業人士對第一財經記者表示，雖然公司的產品此次進入醫保，但接下來的進院工作同樣不能掉以輕心。「進了醫保後，但進院可能沒有那麼容易，因此這是我們接下來要攻克的工作。」 

2、醫保新規徵求意見主要有哪些內容？

醫保新規徵求意見的主要內容包括：增強門診共濟保障功能，改進個人賬戶計入辦法，規范個人賬戶使用范圍，加強監督管理，完善適合門診就醫特點的付費機制。

一、增強門診共濟保障功能。建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。

普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫療服務特點，科學測算起付標准和最高支付限額，並做好與住院支付政策的銜接。  

根據基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。隨著門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。  

二、改進個人賬戶計入辦法。科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標准原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區改革當時基本養老金2%左右測算，今後年度不再調整。

個人賬戶具體劃入比例或標准，由省級醫保部門按照以上原則，指導統籌地區結合本地實際，統籌研究確定。調整統賬結構後減少劃入個人賬戶的基金主要用於支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。  

三、規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用於支付參保職工在定點醫療機構或定點零售葯店發生的政策范圍內自付費用。可以用於支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售葯店購買葯品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

探索個人賬戶用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障范圍的其他支出。健全和完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。  

四、加強監督管理。完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行和制度保障效應發揮。嚴格執行基金預算管理制度，加強基金稽核制度、內控制度建設等。

建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶的使用、結算等環節的審核。加強對門診醫療行為和醫療費用的監管，建立基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導醫療機構控制醫療服務成本。按照全國統一的醫保信息平台建設要求加快推進信息化建設，探索門診異地就醫結算實現路徑。

通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、長期處方制度等，引導參保人員就醫在基層首診。結合完善門診慢性病和特殊疾病管理措施，規范基層醫療機構診療及轉診等行為。  

五、完善適合門診就醫特點的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。加快制定醫保葯品支付標准，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的葯品。

3、醫療保險制度的我國醫療保險制度創新

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4、如何開展好醫保工作?

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全面優化現行醫保制度體系

新形勢下，醫保面臨提質增效的壓力。既要用有限的醫保資源滿足人們日益增長的醫療保障需求，還要確保醫保基金安全可持續。在這樣的背景下，醫療保障體系也需要像我國的經濟結構一樣，從規模擴展轉向高質量發展。做好這個前提，醫保基金監管工作才能有好的制度環境，事半功倍，高效運轉。所以，有專家建議盡快全面優化現行制度安排，改變政策僵化局面，優化資源配置，提高保障績效，建成高質量的醫保制度體系。比如在制度政策層面，改革個人賬戶制度，避免個人賬戶資源浪費；推進支付方式改革，完善「結余留用、超支分擔」的激勵約束機制，讓醫療機構從「多收多賺」轉變為「多省多賺」，形成主動控費的內生動力；平衡門診與住院待遇差異，解決門診轉住院問題等。

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補上醫保監管立法的短板

醫保監管法律是當前推動醫保監管的重要抓手,應系統梳理醫療保障基金監管相關法律法規，盡快出台國家層面的醫保基金監管辦法（或條例），將已經成熟有效可行的基金監管措施通過立法程序上升為相應法律法規,為醫保監管提供上位法的支持，也為依法監管提供可操作的具體依據。

要注意二個問題：一是醫療保障監督法律條文應該更加科學、可操作，盡量避免出現社會保險法這種有法難依的窘況，也同時避免出現言語表述過於模糊的問題。二是要與現有的法律體系相融合，加強與司法部門、公安部門的協商和對話。地方經驗：2011年，上海市就以政府規章形式出台了《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，建立了以監管辦法為核心，包括就醫規定、醫保目錄等在內的一系列管理規范，為規范醫保監管奠定了法律基礎，一定程度上彌補了國家層面醫保監管立法的短板。

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重建醫保執法監管體系

目前正值機構改革窗口期，有利於重構醫保基金監管行政執法體系。各地醫保部門可充分利用這次機構改革契機，建立專門的醫保監管執法隊伍,並根據「醫保監管辦法」落實行政執法責任制，從制度上將各項執法的職責和任務進行分解，釐清行政監管和經辦管理的職責定位和內在聯系，盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監管體系。同時，建立健全執法責任評議考核機制，加強執法監管。

此外，還應進一步明確醫療保障領域行政復議監督范圍和行政訴訟范圍，暢通群眾醫療保障權益的訴權渠道；及時公開醫療保障政策實施情況、基金運行情況、執法監督情況，特別是與人民群眾切實利益密切相關的報銷政策、醫保目錄調整等，為充分發揮社會監督作用創造條件。

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完善協議管理

協議管理是基金監管的第一道防線，也是當前最重要的抓手。需細化協議內容，針對不同定點醫葯機構制訂個性化的定點服務協議，明確違約行為及處理辦法。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，採取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫葯機構履行協議情況的監督檢查。加強經辦機構內控體系建設，規范基金財務、會計制度，堅決堵塞風險漏洞。當前，無論協議簽訂還是協議執行，都有失之於寬，失之於松之虞，應進一步完善協議內容，規范醫葯服務行為，讓協議管理貫穿業務全流程。

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完善智能監管平台

智能監控信息系統在全國90%的統籌地區都已經上線，但大部分地區的監控較為簡單粗放,碎片化嚴重，遠沒有發揮出醫保大數據的應用價值。應從更高層次統籌推進智能監管平台建設：

一是完善醫保大數據應用在具體操作層面的的政策指導。二是推進數據標准化，提升數據質量。三是探索建立醫保數據安全應用管理機制。四是加強部門間的數據共享，實現數據來源的多渠道化。有的地方智能監控體系較為成熟，如成都市的實時監控，包括入院辦理、出院辦理、醫囑上傳、住院明細上傳、結算等，都有詳細的數據呈現，而且逐漸開展靶向監管和購銷存管理，並將監管延伸到醫療機構的科室和醫務人員。上海市則充分依託醫保大數據，開發了醫保大數據監管系統，包含門診、住院、葯品、耗材、醫師等八大板塊，初步實現了監管對象全覆蓋，監管渠道全過程，監管手段智能化。

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構建綜合監管機制

建立多部門聯合執法工作機制，形成最廣泛的統一戰線。比如，自上而下建立打擊欺詐騙保聯席會議工作機制，衛生健康、市場監管、發改、財政、商務、審計、公安、紀檢監察等相關部門都參與進來。加強行刑銜接，涉嫌違紀違法的，及時移交司法部門，加強震懾。

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積極引入第三方服務

由於醫療保障服務涉及的領域問題比較多，也比較復雜，專業性比較強，如果產生一些爭議的時候，利用第三方專業機構有利於問題得到公正和權威的解決。所以，應積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、大數據應用企業等第三方力量，參與基金監管工作，建立第三方專家評審機制。

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推進醫保誠信體系建設

誠信監管是深化「放管服」改革、創新監管方式的重要內容。結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規定點醫葯機構、醫保醫師和參保人員「黑名單」制度，並探索向社會公開的方式方法。建立個人懲戒制度，將醫保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，使其一地違法，全國受限，發揮好聯合懲戒威懾力。

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充分發揮社會監督作用

通過建立及完善舉報獎勵制度，暢通監督渠道，方便全社會共同參與醫保基金監管工作。同時，開展打擊欺詐騙保宣傳活動，解讀醫保基金監管法律法規與政策，強化定點醫葯機構和參保人員的法治意識，主動與欺詐騙保行為作斗爭。積極曝光典型欺詐騙保案件，形成震懾，營造全社會共同打擊欺詐騙保行為、維護基金安全的輿論氛圍。

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完善重點葯品監控制度

可結合各地經驗，調整完善重點監控葯品目錄，並建立動態調整機制。重點加強對輔助性、營養性、高價葯品使用情況的跟蹤監控，但要具體情況具體分析，不能一刀切。數據統計發現，我國葯品使用的集中度非常高的，比如中成葯，前5%的品種佔了95%的費用。因此做好關鍵少數的監控，對醫保基金和整個醫療費用的合理使用都有很大的幫助。可參考國外經驗，對一些重點品種進行單獨的預算管理。

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積極配合做好異地就醫監管工作

隨著異地就醫工作的不斷推進，一方面要積極配合兄弟省市醫保經辦部門，協同調查異地就醫零星報銷異常情形，調閱就醫醫院病史情況，去偽存真，共同防範打擊欺詐騙保行為；另一方面，推進異地就醫工作重心要由「聯起來」向「管得好」轉變，落實就醫地監管責任，將異地就醫人員納入統一監管范圍，著重配合參保地加強備案管理，不斷滿足本市及異地參保人員住院需求，規范醫療行為，保證異地就醫結算制度的貫徹執行。

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聚焦重點、分類打擊、對應施策

對於不同的監管對象，有針對性的監察，聚焦重點、分類打擊、對應施策：

二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標准收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、串換葯品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

定點零售葯店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取葯品、耗材倒買倒賣等行為。

醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員「監守自盜」、「內外勾結」等行為。

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探索建立國家醫保醫師制度

要想控制醫療費用的過快增長，就要管好醫生手中這支「筆」。各地目前實踐的醫保定點醫院執業醫師管理，規范性較差，考評內容不統一。國家層面應在總結各地探索經驗的基礎上，把對醫保定點醫院執業醫師的處方考評工作制度化，制定實施醫保醫師制度的指導意見，並上升為統一的社會基本醫療保險基礎性管理制度，在全國推廣落實。

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探索建立醫保從業人員派駐制

有專家建議，醫院內部醫保從業人員應劃歸醫保部門統一管理，切斷醫院醫保人員與醫院之間的人事利益聯系，避免醫保人員監管醫生投鼠忌器。同時，相關部門要加強崗位設置、門檻准入、職稱評定等政策傾斜，將醫院內部醫保從業人員打造成專業化隊伍，而不是安排醫護人員養老的照顧性崗位，要讓醫院內部醫保辦成為醫保監管的橋頭堡，把醫保監管直接滲透到醫院科室的日常運行之中。

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完善醫療機構內部管理制度

疏甚於堵，防騙如治水，加強疏導有利於激發各行為主體內在遵紀守法意識，從源頭上避免欺詐騙保行為的發生，起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理體系，提高醫務人員的技術勞務價值，充分調動醫務人員的主動性和積極性。二是健全執業規范、質量考核、日常監管、患者權益保障等監管制度。三是推行醫德醫風考評、醫師合理用葯評估、葯品用量動態監測及超常預警等制度。四是通過制定相應的技術標准和措施，完善臨床路徑和指南，約束醫療服務行為，提高診療效率，避免醫療資源浪費。五是積極支持葯師在合理用葯方面的作用，等等。總之，要引導醫療機構、零售葯店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設，主動規范醫葯服務行為。

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推進醫療服務供給側改革

最後，還有一個非常基礎且重要的因素不能忽略—— 醫療服務市場環境的改善。 專家建議，國家應大力推進醫療服務供給側改革，放開社會辦醫、社會葯店的諸多限制，讓各種產權性質醫葯服務機構成長起來，打破公立醫院一家獨大的壟斷局面，在公平競爭的市場環境下，最終形成差異化、多層次的醫療服務格局，才能從根本上改善醫改的政策和市場環境，打通梗阻，讓醫保基金監管等工作事半功倍，甚至水到渠成。